CMS 출금이체 신청서

□ 수납기관 및 요금 종류

수납기관명	재단법인 순천효천고등학교총동창회장학회	사업자등록번호	416-82-21074
대 표 자	박 병 수	수납 요금종류	장학기금
사업장주소	순천시 녹색로 1360 (대룡동,순천효천고등학교 교내)

주계약자 (신청인)	(인)	주민등록번호 (사업자등록번호)	~
금융기관명		휴대전화
예 금 주	(인)	납 부 일	매월 ▢ 5일 ▢ 10일 ▢ 15일 ▢ 20일 ▢ 25일
예금주와의 관계		졸업기수	회
계 좌 번 호		이메일(E-mail)
자동이체금액	▢ 5,000 ▢ 10,000 ▢ 20,000 ▢ 30,000 ▢ 기타 ( )
농협:351-0963-9318-83 (예금주:재단법인 순천효천고등학교총동창회장학회)

□ 출금이체 신청 내용(신청고객 기재란)

※.본인명의 통장만 가능합니다.

[개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용 동의]

-수집 및 이용목적 : CMS 출금이체를 통한 요금 수납

-수집항목 (개인정보) : 성명, 전화번호, 휴대전화번호, 금융기관명, 계좌번호, 이메일

(고유식별정보) : 주민등록번호

-보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일부터 CMS 출금이체 종료일(해지일)까지

-신청자는 개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다.

(개인정보)        동의함 □      동의안함 □           (고유식별정보)       동의함 □   동의안함 □

[개인정보 제3자 제공 동의]

-개인정보를 제공받는 자 : 사단법인 금융결제원

-개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인

-제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 금융기관명, 계좌번호, 주민등록번호, 전화번호, 휴대전화번호

-개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인 목적을 달성할 때 까지

-신청자는 개인정보에 대해 수납기관이 금융결제원에 제공하는 것을 거부할 권리가 있으며, 거부시 출금이체 신청이 거부 될 수

있습니다.

동의함 □   동의안함 □

상기 금융거래정보의 제공 및 개인정보의 수집․이용, 제3자 제공에 동의하며 CMS 출금이체를

신청합니다.

20  년     월     일

신청인: _________________ 인 또는 서명

(신청인과 예금주가 다를 경우) 예금주: _________________ 인 또는 서명

주 1) 인감 또는 서명은 해당 예금계좌(통장) 사용인감 또는 서명을 날인하여야 합니다.

주 2) 기존 신청내용을 변경하고자 하는 경우에는 먼저 해지신청을 하고 신규신청을 하여야 합니다.

주 3) 주계약자와 예금주가 다른 경우 반드시 예금주의 별도 서명을 받아야 합니다.

CMS 출금이체 신청서

□ 수납기관 및 요금 종류

수납기관명	재단법인 순천효천고등학교총동창회장학회	사업자등록번호	416-82-21074
대 표 자	박 병 수	수납요금종류	장학기금
사업장주소	순천시 녹색로 1360 (대룡동,순천효천고등학교 교내)

주계약자 (신청인)	(인)	이메일(E-mail)
통신사	▢ SK ▢ KT ▢LGU+	졸업기수	(회)
주민등록번호	~	거주지역
휴대폰번호		직 업
자동이체금액	▢ 5,000 ▢ 10,000 ▢ 20,000 ▢ 30,000 ▢ 기타 ( )
납부일	매월 ▢ 5일 ▢ 10일 ▢ 15일 ▢ 20일 ▢ 25일
농협:351-0963-9318-83 (예금주:재단법인 순천효천고등학교총동창회장학회)

□ 출금이체 신청 내용(신청고객 기재란)

※.본인명의 휴대폰만 가능합니다.

[개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용 동의]

-수집 및 이용목적 : CMS 출금이체를 통한 요금 수납

-수집항목 (개인정보) : 성명, 전화번호, 휴대전화번호, 금융기관명, 계좌번호, 이메일

(고유식별정보) : 주민등록번호

-보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일부터 CMS 출금이체 종료일(해지일)까지

-신청자는 개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다.

(개인정보)        동의함 □      동의안함 □           (고유식별정보)       동의함 □   동의안함 □

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-개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인

-제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 금융기관명, 계좌번호, 주민등록번호, 전화번호, 휴대전화번호

-개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인 목적을 달성할 때 까지

-신청자는 개인정보에 대해 수납기관이 금융결제원에 제공하는 것을 거부할 권리가 있으며, 거부시 출금이체 신청이 거부 될 수

있습니다.

동의함 □   동의안함 □

상기 금융거래정보의 제공 및 개인정보의 수집․이용, 제3자 제공에 동의하며 CMS 출금이체를

신청합니다.

20  년      월       일

신청인: _________________ 인 또는 서명

(신청인과 예금주가 다를 경우) 예금주: _________________ 인 또는 서명

주 1) 인감 또는 서명은 해당 예금계좌(통장) 사용인감 또는 서명을 날인하여야 합니다.

주 2) 기존 신청내용을 변경하고자 하는 경우에는 먼저 해지신청을 하고 신규신청을 하여야 합니다.

주 3) 주계약자와 예금주가 다른 경우 반드시 예금주의 별도 서명을 받아야 합니다.